Instabilité de la rotule

La rotule, ou patella, est située dans la partie antérieure du genou et participe à la bonne réalisation de certains mouvements comme l’extension de jambe et la flexion. D’ordinaire, elle est stabilisée par la trochlée du fémur, des tendons et des ligaments.

L’instabilité rotulienne (ou instabilité patellaire) est une luxation ou une subluxation chronique (qui a récidivé trois fois au minimum) de la rotule qui entraîne son déplacement sur le côté du fémur (généralement vers l’extérieur). La luxation est le déplacement complet de la rotule tandis que la subluxation est une luxation incomplète (la perte de contact  n’est pas totale).

Quand la rotule est instable, la pathologie est particulièrement douloureuse et invalidante au quotidien. Plus rarement, l’instabilité rotulienne peut être permanente en cas de malformation congénitale.

Une instabilité patellaire survient généralement à la suite d’un traumatisme léger, impliquant généralement la pratique d’un sport. Elle commence par une luxation de la rotule puis récidive dans 50% des cas . Elle peut être causée par :

• La lésion d’un ligament fémoro-patellaire (luxation non visible)
• Une anomalie de la rotule (luxation visible)

L’instabilité rotulienne fait partie des facteurs de risque de la gonarthrose, plus particulièrement de l’arthrose fémoro-patellaire. Elle peut aussi être à l’origine d’une inflammation du cartilage de la rotule.

L’instabilité rotulienne concerne principalement des patients jeunes (moins de 17 ans), les femmes et les sportifs. C’est une pathologie complexe qui demande une connaissance accrue des facteurs de risque de l’instabilité rotulienne et fémoro-patellaire.

En général, l’instabilité rotulienne est multifactorielle. Un accident sportif est souvent l’élément déclencheur mais le risque de luxation et de récidive peut dépendre de :

• Des ligaments du genou hyperlaxes
• Un placement trop haut ou trop latéral de la rotule
• Une lésion du ligament fémoro-patellaire médial (qui maintient la rotule dans le genou)
• Une dysplasie fémoro-patellaire
• Une trochlée trop plate (TA-GT au-delà de 20 mm)
• La pratique d’un sport qui sollicite l’articulation du genou en flexion
• Un déséquilibre musculaire
• Une anamnèse familiale de luxation de rotule

La succession d’épisodes de luxation ou de subluxation de la rotule sont généralement précédées d’une raideur dans le genou, de douleurs pendant les descentes et montées des escaliers (et pendant les flexions et extensions) et d’une sensation de craquement ou de blocage dans l’articulation.

Lorsque survient la luxation ou la subluxation, le patient ressent de fortes douleurs, un gonflement du genou et une incapacité à bouger l’articulation et à marcher. Aussi, la déviation de la rotule peut être visible.

En l’absence de soins et de prise en charge, les gonalgies deviennent chroniques. Elles réapparaissent dès qu’il y a un changement de position.

Le diagnostic d’une instabilité patellaire se fait via un examen clinique et des examens d’imagerie complémentaires.

Examen clinique

Après un interrogatoire (anamnèse), l’examen clinique consiste à déceler les symptômes d’une instabilité rotulienne et ses facteurs de risque. La plupart des luxations ou subluxations se réduisent d’elles-mêmes. Le médecin cherche donc à évaluer le degré de gêne du patient au quotidien et à localiser les douleurs grâce à des palpations et des flexions du genou.

Examen d’imagerie

Une imagerie appropriée permet de confirmer le diagnostic :

• Un bilan radiographique de profil permet de déceler un défaut de hauteur de la rotule ou une dysplasie de la trochlée. Il permet également d’exclure des lésions osseuses.
• Un scanner permet d’avoir une vue sur le tendon rotulien et sur certaines prédispositions anatomiques en cas de luxations récidivantes. Quant à l’arthroscanner, il permet de rechercher d’éventuelles lésions du cartilage.
• Enfin, un CT-scan des jambes et une IRM permettent de diagnostiquer une instabilité rotulienne, surtout en cas de luxation traumatique chez un patient jeune,  associée à une hémarthrose.

Toute luxation ou subluxation de la rotule doit être prise en charge en urgence si la réduction n’est pas spontanée.

S’il s’agit d’un premier épisode non compliqué (absence de lésion intra-articulaire) de luxation de rotule, le traitement est conservateur et dure environ six semaines :

• Immobilisation dans une attelle postérieure en extension pendant deux à trois semaines ou port d’une genouillère rotulienne  sur une période courte
• Tonification des muscles extenseurs et fléchisseurs
• Mésothérapie et physiothérapie pour soulager les douleurs
• Remobilisation progressive au bout de deux à trois semaines.

En cas de récidive de luxation, de lésions du cartilage, d’une fracture ostéo-chondrale ou d’une instabilité chronique, le traitement est chirurgical. L’intervention consiste à stabiliser la rotule. Il existe cependant une multitude de procédures, déterminés au cas par cas :

• Plastie du ligament patello-fémoral médial (technique la plus courante)
• Suture arthroscopique de l’aileron rotulien interne
• Section aileron rotulien externe
• Plastie du muscle vaste interne oblique
• Transposition de la tubérosité tibiale antérieure
• Trochléoplastie de creusement