Rupture de la coiffe des rotateurs

L’épaule est située entre l’omoplate et l’humérus. La coiffe des rotateurs correspond à la convergence des tendons de plusieurs muscles :

• Le muscle sus­épineux permet l’ab­duction de l’épaule avec le muscle deltoïde.
• Le muscle sous­épineux permet la rotation externe (coude au corps)
• Le muscle petit rond permet l’abduction de l’épaule à 90°.
• Le muscle sous scapulaire permet la rotation interne de l’articulation.

Les tendons de la coiffe des rotateurs relient ces muscles à l’os au niveau de l’épaule:

• Tendon sous scapulaire (subscapularis)
• Tendon sus-épineux (supra spinatus)
• Tendon sous-épineux (infra spinatus)
• Tendon petit rond (teres minor)

Ils s’insèrent autour de la tête de l’humérus et permettent la stabilisation de la tête de l’humérus et la mobilité de l’épaule, particulièrement la rotation et l’élévation. Ces tendons sont très exposés car ils sont situés sous l’acromion, la partie voûtée de l’omoplate logée au-dessus de l’articulation. En raison d’un frottement répété sur un acromion agressif pendant l’élévation du bras (ou parfois d’un traumatisme ou d’une dégénérescence), les tendons de la coiffe des rotateurs peuvent se rompre.

La rupture de la coiffe des rotateurs est l’atteinte d’un ou plusieurs tendons de l’épaule. On parle de rupture lorsqu’il y a une discontinuité dans le tendon. La rupture peut être partielle ou totale. On parle de petite rupture quand la rétraction du tendon n’excède pas deux centimètres. Entre deux et trois centimètres, on parle de rupture intermédiaire. Au-delà de trois centimètres, la rupture est dite majeure et n’est alors pas réparable.

Cette pathologie est une cause fréquente de douleur et de perte de mobilité de l’épaule qui, inflammée, se déséquilibre. Elle peut entraîner un déplacement des os et un espacement anormal entre l’acromion et la tête de l’humérus. Sans traitement, la rupture de coiffe évolue vers une rétraction tendineuse importante, une atrophie graisseuse musculaire et dans les cas les plus graves, vers une omarthrose excentrée.

La rupture de la coiffe des rotateurs peut être d’origine :

• Dégénérative (rétrécissement de l’espace sous acromial avec l’âge)
• Traumatique (chute sur le moignon de l’épaule, mouvements d’abduction contrariés…)
• Mixte

Il existe une corrélation significative entre l’âge et la survenue d’une atteinte de la coiffe des rotateurs. Une déchirure ou rupture de la coiffe des rotateurs touche particulièrement les personnes de plus de 60 ans (dégénérescence des tendons). Cependant, elle est souvent due à un conflit sous-acromial ou à une tendinopathie chronique. Chez les personnes les plus jeunes, il s’agit la plupart du temps d’un traumatisme comme une chute ou un accident sportif après un effort intense de l’épaule. On parle de rupture trophique du tendon de l’épaule, quand la rupture est engendrée par un faux mouvement simple et quotidien.

L’apparition de symptômes est souvent liée à l’aug­mentation de la taille de la lésion et à son origine :

• En cas de traumatisme important, la douleur localisée au niveau du moignon de l’épaule est intense. Elle s’accompagne de craquements et d’une impotence fonctionnelle de l’épaule (non mobilité, perte de force, raideur de l’épaule).
• Quand il s’agit d’une rupture trophique de la coiffe des rotateurs, les mouvements de l’épaule sont limités mais ne sont pas forcément accompagnés de douleurs.
• Les ruptures dégénératives de la coiffe des rotateurs sont douloureuses, même la nuit. La fonction de l’épaule est conservée.

La rupture de la coiffe des rotateurs n’est pas toujours visible sur radiographie. Après un examen clinique, d’autres examens d’imagerie permettent de préciser le diagnostic d’une rupture de la coiffe des rotateurs.

Examen clinique

L’examen clinique permet au médecin d’évaluer la présence ou non des symptômes de la rupture de la coiffe des rotateurs. Il effectue divers exercices pour mesurer la mobilité de l’épaule.

Examen d’imagerie

Afin de confirmer le diagnostic d’une rupture de la coiffe des rotateurs, le bilan radiologique standard comprend les inciden­ces de face, de «Neer» et en axiale d’épaule. La radiographie permet de visualiser l’espacement entre l’acromion et la tête de l’humérus afin de repérer des signes indirects de rupture de coiffe. L’arthrographie de l’épaule (IRM ou scanner) permet de préciser l’importance de la rupture. Enfin, l’échographie permet de confirmer ou non une rupture d’un ou de plusieurs tendons de l’épaule.

Il existe trois attitudes thérapeuthique concernant la rupture de la coiffe des rotateurs :

Le traitement conservateur

Il comprend du repos, de la rééducation, une médication, et une physiothérapie éventuelle à but antalgique et fonctionnelle. Il est principalement proposé chez les patients âgés avant un traitement chirurgical ou en cas de rupture partielle non transfixiante. Une infiltration sous-acromiale de corticoïdes peut être envisagée pour limiter l’inflammation tendineuse. Dans tous les cas, la récupération est longue et difficile.

Traitement chirurgical: coiffe réparable

Le but est de réinsérer les tendons de la coiffe rompus à l’os de l’humérus par technique arthroscopique. Cette reconstruction stable permet de récupérer au mieux la fonction de l’épaule, de soulager les douleurs et de prévenir une dégradation progressive de l’articulation. Une immobilisation de l’épaule de 3 à 6 semaines est ensuite nécessaire. La rééducation par un kinésithérapeute est impérative pour récupérer au mieux les amplitudes passives et actives. La cicatrisation du tendon à l’os est obtenue dans 60 à 80% des cas.

Traitement chirurgical: coiffe irréparable

Lors de ruptures irréparables, il s’agit de réaliser un débridement chirurgi­cal, une chirurgie par transfert musculaire ou une arthrodèse de l’épaule. Chez les patients âgés, la mise en place de prothèse totale d’épaule est conseillée.