Descellement de Prothèse de Hanche : Comprendre, Diagnostiquer et Traiter

Le descellement d’une prothèse de hanche est une complication majeure en chirurgie orthopédique. Cette condition, qui peut survenir des années après l’implantation, entraîne une dégradation de la fixation de la prothèse à l’os et peut provoquer des douleurs, une instabilité articulaire, voire une incapacité fonctionnelle. Comprendre les causes, les facteurs de risque, les modalités diagnostiques et les options thérapeutiques est essentiel pour une prise en charge optimale.

La prothèse totale de hanche (PTH) est une solution chirurgicale visant à remplacer l’articulation coxo-fémorale en cas de pathologies dégénératives (arthrose, nécrose avasculaire, polyarthrite rhumatoïde) ou post-traumatiques. Elle se compose de plusieurs éléments :

• La cupule acétabulaire , qui est fixée dans le bassin et peut être constituée de polyéthylène, de céramique ou de métal. Son rôle est d’assurer une surface de glissement optimale avec l’implant fémoral
• La tige fémorale , qui est insérée dans le canal médullaire du fémur et sert de support à la tête prothétique
• L’interface entre la tige et l’os , qui peut être cimentée (scellée avec du ciment chirurgical) ou non cimentée (favorisant l’ostéointégration grâce à un revêtement poreux favorisant la croissance osseuse)

Le bon positionnement et l’ancrage optimal de ces composants sont cruciaux pour assurer la stabilité et la longévité de la prothèse, permettant ainsi au patient de retrouver une fonction articulaire normale avec un minimum de douleur.

Les matériaux utilisés en chirurgie prothétique ont évolué au fil des années pour maximiser leur durabilité et minimiser les complications. Les prothèses modernes utilisent souvent des alliages de titane ou de chrome-cobalt pour leur résistance, tandis que les inserts en céramique ou en polyéthylène de nouvelle génération réduisent l’usure et la production de particules nuisibles à l’os environnant.

Le descellement correspond à une perte d’adhérence entre la prothèse et l’os environnant. Il peut affecter :

• La cupule acétabulaire : pouvant provoquer des douleurs profondes et une limitation de la mobilité. Cette douleur peut s’accentuer lors des mouvements de rotation ou en position assise prolongée
• La tige fémorale : souvent associée à des douleurs au niveau de la cuisse. Ces douleurs sont généralement mécaniques, augmentant à la marche et aux activités physiques
• L’ensemble de la prothèse : entraînant une instabilité articulaire et une incapacité à marcher. Cette situation peut provoquer des épisodes de luxation de la hanche et une perte progressive de la force musculaire

Le descellement peut être asymptomatique au début, mais évolue progressivement vers une douleur persistante, une boiterie et une perte de fonction articulaire. En l’absence de prise en charge rapide, il peut conduire à une destruction osseuse importante, rendant la révision chirurgicale plus complexe.

Types de Descellement

• Descellement aseptique : causé par l’usure progressive de la prothèse et une réaction inflammatoire chronique qui entraîne une résorption osseuse
• Descellement septique : lié à une infection chronique ou aiguë autour de la prothèse, nécessitant souvent une prise en charge chirurgicale plus complexe

3.1 Causes Mécaniques

• Usure des Matériaux : Les frottements entre les composants prothétiques génèrent des particules de débris, provoquant une réaction inflammatoire et une lyse osseuse.
• Mauvaise Intégration Osseuse : En particulier dans les prothèses non cimentées, un défaut d’ostéointégration peut favoriser un descellement précoce.
• Micro-mouvements Excessifs : Une instabilité initiale de la prothèse peut provoquer un décollement progressif.
• Problèmes de conception : Certaines prothèses ont été retirées du marché en raison d’un taux de descellement élevé lié à leur design.

3.2 Causes Infectieuses

• Infections profondes (PJI, Prosthetic Joint Infection) : Une infection chronique de la prothèse peut fragiliser la fixation osseuse et entraîner un descellement septique.
• Biofilm bactérien : Les bactéries peuvent former un biofilm sur la surface de la prothèse, rendant le traitement antibiotique inefficace.

3.3 Facteurs de Risque Patient-dépendants

• Ostéoporose : La fragilité osseuse diminue la capacité de fixation.
• Obésité : Augmente la charge mécanique sur la prothèse.
• Activité Physique Excessive : Sollicitation précoce et excessive de l’articulation prothétique.
• Tabagisme : Diminue la vascularisation osseuse et compromet l’ostéointégration.

Le diagnostic repose sur :

• L’interrogatoire et l’examen clinique : douleurs à l’effort, éventuelle boiterie, instabilité
• Imagerie :
  • Radiographies standards : recherche d’un liseré radiotransparent autour des implants
  • Scanner ou IRM : pour évaluer la lyse osseuse
  • Scintigraphie osseuse : en cas de suspicion d’infection
  • Ponction articulaire : en cas de suspicion d’infection, permettant une analyse microbiologique du liquide synovial

Des tests sanguins, incluant le dosage de la CRP et de la VS, permettent d’orienter le diagnostic vers un processus infectieux.

5.1 Approche Conservatrice

Dans certains cas précoces :

• Adaptation de l’activité physique
• Anti-inflammatoires et antalgiques
• Kinésithérapie

5.2 Chirurgie de Révision

En cas de descellement avéré, plusieurs stratégies chirurgicales sont envisagées :

• Reprise Prothétique Partielle ou Totale : remplacement des composants prothétiques usés
• Greffes Osseuses : si une lyse osseuse importante est présente
• Fixation par Prothèse Modulable ou Ciment Renforcé : pour mieux adapter l’ancrage osseux
• Traitement de l’Infection : antibiothérapie ciblée en cas de descellement septique

• Choix du Matériau : prothèses modernes réduisant la production de débris
• Optimisation de l’Ancrage : préférence pour les implants poro-usinés
• Suivi Régulier : radiographies de contrôle à long terme
• Gestion des Facteurs de Risque : traitement de l’ostéoporose, réduction du poids, prévention des infections

Avec une prise en charge précoce, la chirurgie de révision permet de restaurer la fonction articulaire et de prolonger la durée de vie de la prothèse.

Le descellement d’une prothèse de hanche est une complication qui nécessite une attention particulière. Une prise en charge précoce et adaptée permet d’améliorer la durée de vie de la prothèse et la qualité de vie du patient.